Remplissez ce formulaire pour demander un avis au centre PREFERE Formulaire à remplir par le médecin pour demander un avis au centre PREFERE Medecin demandeur* Prénom Nom Centre et adresse E-mail du médécin demandeur*Patiente* Prénom Nom Adresse Après accord de la patiente Date de naissance de la patiente* Téléphone de la patienteAprès accord de la patiente pour être contactée par le centre PREFEREE-mail de la patiente Après accord de la patiente pour être contactée par le centre PREFEREPoids de la patienteTaille de la patienteAntécédents personnelsAntécédents familiauxAntécédents gynéco-obstétricauxCirconstance(s) de découverte Infertilité Saignements anormaux Autre PrécisezAnatomopathologie (date, mode d'échantillonnage, résultats)Imagerie (date et résultats)Hystéroscopie (date et constatation) Faite Non faite Précisez date et constatCœlioscopie (date et constatation) Faite Non faite Précisez date et constatJoindre compte-rendu médical Déposer les fichiers ici ou
